Nilüfer E-Belediye

Kişisel Bilgiler

Gerçek Kişi

Tüzel Kişi

TC Kimlik No

Adı *

Soyadı *

Unvan *

Vergi No *

Vergi Dairesi

Cep Telefonu *

E-Posta

Doğum Tarihi

İkamet Adresi

Yapı Şekli

Tadilat Atığının Alınacağı Adres

Açıklama

Fotoğraf

	Ekle

Çuval Bilgileri

Çuval Tutarı

40,00 TL

Çuval Sayısı *

Toplam Tutar *

Kart Bilgileri

Sanal Klavye Kullan

Kart Tipi *

Kart Numarası *

Kart Üzerindeki İsim *

Güvenlik Kodu *

Son Kullanma Tarihi *